慢病综合管理平台（区域县级），核心是构建 “县 – 乡 – 村三级联动” 的数字化管理体系，实现慢病患者从筛查、诊断、治疗到长期随访的全流程闭环管理 ，其主要功能如下：

1、慢病筛查：患者筛查模块核心通过主动排查与被动发现结合，精准识别辖区内未管理的慢病患者，为后续分级诊疗和长期管理奠定基础,主要分为机构外筛查、体检筛查、就诊筛查和居民申请筛查，符合转诊提交上转到上级医院进行确诊、治疗。

2、慢病门诊：
诊前：对患者进行采集信息、风险评估，医生可以对患者进行二次评估，通过评估结果对患者进行智能分诊，医生可对分诊进行调整
诊中：医生可以根据患者基本信息、现病史、慢病核心指标、既往史、个人史及家族史、体格检查、辅助检查进行针对，还可以采纳AI辅助决策，为患者提供治疗方案及随访计划。
3、慢病路径管理:是对病人纳入路径情况的管理，包括添加诊断路径，纳入路径，编辑纳入路径的执行解答、诊疗、医嘱工作监控以及变异退出情况的管理
4、居民管理：
档案管理：可以针对慢病病种、各机构慢病分布情况对患者档案进行管理，对医生跨机构调取患者档案进行管理
慢病患者管理：对高血压患者、糖尿病患者、脑卒中患者、冠心病患者、慢阻肺患者进行管理统计
5、分级诊疗：实现双向转诊线上化，乡镇 / 村卫生室可直接为病情复杂患者发起县级医院转诊申请，对各个机构转诊情况进行管理。

6、随访与干预模块：
随访：系统按病种对患者随访情况进行管理
健康干预：对慢病患者干预方方案进行调整
7、AI评估分析：对慢病患者进行评估分析
8、签约管理：对患者签约情况、签约团队、服务包以及服务项目进行管理
9、设备采集：患者设备绑定情况以及设备管理
10、预警管理：对预警的处理干预情况进行管理，以及预警规则制定
11、宣教管理：针对宣教内容以及宣教内容推送情况进行管理
12、基础管理：
病种管理，制定病种的各种规则
知识库管理：按病种分类，对各病种的临床指南、用药知识和科普内容进行管理
机构管理：结构介绍以及机构医生管理
提醒库：对各种提醒进行管理
13、系统设置：对角色以及菜单进行管理

完整的功能预览：

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